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在各種疾病的治療，尤其是危重癥患者，如慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)急性加重期的搶救中，氧療具有十分重要的作用。臨床醫(yī)師對過度氧療可能發(fā)生的不良反應(yīng)和危害常常心中無數(shù)，認(rèn)識不足，重視不夠，對于過度氧療的危害缺少必要的評估和隨訪，氧療過程中存在無限期延長氧療時間、治療中隨意或無限增大FiO2或氧流量的現(xiàn)象。

1合理氧療在慢阻肺治療中的地位

慢阻肺患者由于種種原因很容易發(fā)生長期缺氧，其發(fā)病機(jī)制包括肺泡通氣不足、肺通氣/灌注(V/Q)比例失調(diào)和彌散功能障礙。缺氧會對機(jī)體造成不同程度的危害，包括使肺血管的阻力增加、肺動脈高壓、慢性肺源性心臟病、心力衰竭、紅細(xì)胞增多血液黏稠度升高引起心腦血管疾病，還可造成營養(yǎng)不良。這些危害均可使患者生存率降低，因此大家歷來都強(qiáng)調(diào)和重視其氧療問題。

2穩(wěn)定期慢阻肺患者家庭長程氧療的指征、方法、注意事項及隨訪評估

2017年慢阻肺全球倡議(GOLD)對于穩(wěn)定期慢阻肺患者長程氧療的指征沒有新的改動，但是指出穩(wěn)定期、休息時或者運動誘發(fā)的中度缺氧的慢阻肺患者長程氧療并不能延長壽命，也不能延長距首次住院的時間，對于可以測定的預(yù)后沒有持續(xù)明確的益處。

3慢阻肺急性加重期患者的氧療問題

與穩(wěn)定期慢阻肺患者相比，慢阻肺急性加重期患者的氧療就顯得更加迫切和重要。對其氧療指征原則、目標(biāo)、方法，國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)中均有明確規(guī)定：氧療是患者治療的重要組成部分；應(yīng)調(diào)節(jié)氧流量以改善患者的低氧血癥，保證動脈血氧飽和度(SaO2)在88%～92%為目標(biāo)，氧療30～60 min后應(yīng)該復(fù)查動脈血氣分析以確定氧合滿意，而沒有CO2潴留和酸中毒。目前專業(yè)的指南推薦，只有當(dāng)患者SaO2<88%時才給予氧療，氧療目標(biāo)同樣為SaO2在88%～92%；對于反復(fù)發(fā)生高碳酸血癥、呼吸衰竭者，推薦治療目標(biāo)以前一次急性加重病情趨于穩(wěn)定的動脈血氣分析結(jié)果為基礎(chǔ)；對于先前發(fā)生過高碳酸血癥、呼吸衰竭者，院前治療可用4 L/min、院內(nèi)治療可用2～4 L/min鼻導(dǎo)管給氧，初始治療目標(biāo)為SaO2在88%～92%，如果SaO2>92%，應(yīng)及時調(diào)低FiO2。

對于單純的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者來說，夜間給氧可以消除或減輕低氧血癥，然而并不能降低呼吸暫停低通氣指數(shù)和改善白天過度嗜睡，也不能改變夜間血壓水平。至于夜間氧療對慢阻肺合并OSAHS(即重疊綜合征)患者的作用目前尚缺乏研究，只能作為無創(chuàng)通氣的輔助治療措施。

4慢阻肺急性加重期氧療處方的執(zhí)行情況

臨床上應(yīng)把氧氣看作一種常用的藥物，對氧氣的應(yīng)用也必須仔細(xì)斟酌，特別是對于那些有可能發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭、高碳酸血癥的患者。近年來許多國際性團(tuán)體均提倡處方氧療，旨在減少相應(yīng)的危險。因此Pilcher和Beasley指出目前對于所有急癥患者常規(guī)地、不加選擇、不加區(qū)別地給予高濃度吸氧是一種頑固的習(xí)慣勢力。但目前國內(nèi)尚缺乏此類系統(tǒng)調(diào)查。

5高濃度吸氧的危害

高FiO2可以對肺臟及其他器官造成危害。除了肺部危害外，短期高FiO2可以引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒；高氧還可以導(dǎo)致早產(chǎn)兒晶狀體纖維化、視網(wǎng)膜病變。近十多年來，人們逐漸認(rèn)識到重癥慢阻肺急性加重期患者過度氧療特別是高FiO2可以引起高碳酸血癥，其發(fā)生機(jī)制與下述因素的共同作用有關(guān):

1．V/Q比例失調(diào)：

高FiO2吸氧后使得原先由于缺氧引起的血管收縮減弱，從而使V/Q比例失調(diào)。

2．Haldane效應(yīng)：

實驗表明，CO2解離曲線的位置會受到SaO2的影響。在機(jī)體組織一側(cè)SaO2下降，CO2解離曲線上移，有利于血液負(fù)載更多的CO2，在此處血液向組織釋放的氧越多，SaO2降得越低，CO2解離曲線上移越高，血液從組織中運走的CO2就越多。相反在肺泡一側(cè)，SaO2增高，CO2解離曲線下移，有利于血液清除其運載的CO2，在此處，結(jié)合的氧越多，清除的CO2就越多，這種SaO2影響血液中CO2含量的規(guī)律稱為Haldane效應(yīng)。Haldane效應(yīng)的作用則在于促進(jìn)血液在組織一側(cè)負(fù)載更多的CO2，而在肺泡一側(cè)清除更多的CO2。

3．呼吸中樞受抑制導(dǎo)致低通氣：

非經(jīng)驗性的證據(jù)提示，吸氧后SpO2的上限不應(yīng)>95%，因為高水平吸氧可能會增加高碳酸血癥和酸中毒的危險，住院時間更長，無創(chuàng)通氣的比例更高，呼吸機(jī)依賴的可能性更大；而目標(biāo)氧療(SpO2在88%～92%)發(fā)生呼吸性酸中毒的機(jī)會更少，預(yù)后更好。

如果肺接受高FiO2，特別是局部的V/Q比例升高，會增強(qiáng)氧化應(yīng)激反應(yīng)。當(dāng)機(jī)體氧化與抗氧化失衡時就會發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)；吸氧后線粒體內(nèi)產(chǎn)生的活性氧自由基的代謝產(chǎn)物對肺臟可以產(chǎn)生許多不良反應(yīng)，包括抗蛋白酶活性降低，黏液分泌增多，纖毛運動損傷，表面活性物質(zhì)的活性降低，上皮細(xì)胞通透性增加，白細(xì)胞趨化性和黏附性增加等。某些研究提示短期內(nèi)高FiO2即可增加氧化應(yīng)激。Foschino Barbaro等發(fā)現(xiàn)了穩(wěn)定期慢阻肺患者吸氧(2 L/min)18 h后，機(jī)體氧化應(yīng)激增強(qiáng)的生物學(xué)證據(jù)(巰基、羰基蛋白和谷胱甘肽水平升高)。另有研究顯示慢阻肺患者短期吸入28%的氧氣后呼出氣體中異前列烷和白細(xì)胞介素6水平升高。

慢阻肺急性加重期患者FiO2過高，高碳酸血癥的風(fēng)險會明顯增加，甚至?xí)�因抑制呼吸中樞而出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭。過度氧療引起的高碳酸血癥性及呼吸衰竭則會增加機(jī)械通氣的需求和死亡的風(fēng)險。Ahmadi等對2 249例實施長程氧療的慢阻肺患者進(jìn)行前瞻性研究，終點指標(biāo)為全因病死率，分析呼吸空氣狀態(tài)下PaCO2與病死率的關(guān)系，同時對相關(guān)混雜因素，包括年齡、性別、PaO2，世界衛(wèi)生組織(WHO)狀態(tài)評估，體質(zhì)指數(shù)、合并癥及用藥情況進(jìn)行校正；結(jié)果顯示在平均1.1年的研究期間1 129例(50%)死亡，無人失訪；PaCO2是一項預(yù)測校正病死率的獨立危險因素(P<0.001)；其與病死率的關(guān)系呈"U"字型，病死率最低點PaCO2大約為6.5 kPa，PaCO2過低(<5.0 kPa)或過高(>7.0 kPa)病死率均會升高；結(jié)論認(rèn)為對于氧療依賴的慢阻肺患者，PaCO2是一種可以預(yù)測死亡的獨立因素。多項研究表明，慢阻肺患者病死率的升高與高氧血癥相關(guān)。PaO2異常升高與住院病死率之間呈劑量依賴相關(guān)性。這種損傷的主要機(jī)制是，呼吸系統(tǒng)和全身多系統(tǒng)發(fā)生氧化損傷。Cameron等報道，慢阻肺急性加重期患者住院過程中發(fā)生的不良后果(包括呼吸衰竭、輔助機(jī)械通氣、死亡)與PaO2呈"U"形曲線。與常氧水平(PaO2為60～100 mmHg)相比，低氧血癥(PaO2<60 mmHg)發(fā)生上述不良后果的RR值為2.2)，高氧血癥(PaO2>100 mmHg)發(fā)生上述不良后果的RR值為9.2。Austin等報道慢阻肺急性加重期患者在救護(hù)車轉(zhuǎn)運過程中接受高FiO2的病死率顯著高于接受低FiO2者。有關(guān)慢阻肺急性加重期患者住院前隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示與滴定氧療方案(SaO2為88%～92%)相比，高FiO2會使患者病死率增加2～4倍，因此規(guī)定這類患者的目標(biāo)SpO2為88%～92%。

當(dāng)然也有少數(shù)結(jié)果相反的報道，但作者在討論中提出該研究之所以得出陰性結(jié)果可能是因為這項研究屬于回顧性分析，難以避免某些混雜因素，同時樣本數(shù)較小，觀察時間較短。

6結(jié)束語

臨床工作中醫(yī)護(hù)人員對于治療后SaO2達(dá)到100%常常感到興奮和滿意，甚至有幾分成就感，殊不知當(dāng)SaO2為100%時PaO2的實際測量值可以從100 mmHg到500 mmHg。高氧狀態(tài)特指PaO2>120 mmHg時體內(nèi)血氧過高的一種異常狀態(tài)，當(dāng)血氧水平超出了患者自身需求和承受能力時則會產(chǎn)生一系列危害。與低氧相比，過度給氧可能會帶來更嚴(yán)重的危害。因此建議今后在慢阻肺急性加重期氧療過程中應(yīng)該嚴(yán)格實施氧療處方，包括明確開始實施氧療的指征，F(xiàn)iO2或流量，持續(xù)吸氧的時間、預(yù)期目標(biāo)、氧療效果的隨訪和評估，并注意氧療不當(dāng)可能發(fā)生的不良反應(yīng)，使氧療充分發(fā)揮其有益的治療作用，避免氧療不當(dāng)引起的各種明顯的或者是潛在的不良反應(yīng)。

來源：何權(quán)瀛. 慢性阻塞性肺疾病患者的合理氧療 [J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志,2017,97( 20 ): 1531-1533.